Intakeformulier

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw inspanning.

Denkt u eraan om bij uw eerste behandeling uw zorgverzekeringpas en uw legitimatiebewijs mee te nemen.

    Indien minderjarig, dan ook graag volgende gegevens invoeren van beide ouders/verzorgers

     
     

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15

    1

    Hoofd

    2

    Hals

    3

    Schouder

    4

    Borst

    5

    Arm

    6

    Buik

    7

    Bovenbeen

    8

    Knie

    9

    Voet

    10

    Hals

    11

    Schouderblad

    12

    Onderrug

    13

    Billen

    14

    Hamstring

    15

    Kuit









    Algemeen

    Hart en bloedvaten

    Urinewegen

    Luchtwegen

    Maag/darmen

    Spieren/gewrichten

    Huid

    Algemene voorwaarden en privacy statement
    Ik heb de privacyverklaring gelezen en ik ga ermee akkoord