Intakeformulier

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Uiteraard blijven deze gegevens strikt beroepsgeheim. Dank voor uw inspanning.

Denkt u eraan om bij uw eerste behandeling uw zorgverzekeringpas en uw legitimatiebewijs mee te nemen.

Indien minderjarig, dan ook graag volgende gegevens invoeren van beide ouders/verzorgers

 
 

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

1

Hoofd

2

Hals

3

Schouder

4

Borst

5

Arm

6

Buik

7

Bovenbeen

8

Knie

9

Voet

10

Hals

11

Schouderblad

12

Onderrug

13

Billen

14

Hamstring

15

Kuit









Algemeen

Hart en bloedvaten

Urinewegen

Luchtwegen

Maag/darmen

Spieren/gewrichten

Huid

Algemene voorwaarden en privacy statement
Ik heb de privacyverklaring gelezen en ik ga ermee akkoord