Gebruikt u medicijnen, hulpmiddelen (zoals zooltjes e.d.), kruiden, voedingssupplementen of homeopathische geneesmiddelen?
Gezinssamenstelling
Beroep
Sport/hobby
Wat is de hoofdklacht (acuut, chronisch, pijnplek)?
Wanneer is de klacht begonnen (hoe ontstaan, oorzaak)?
Kunt u het beloop van de klacht omschrijven?
Wanneer hebt u last van de klacht(en)?
Wanneer is er sprake van meer of minder pijn (welk jaargetijde, bij warmte/koude, vocht/droogte of wind, de nacht/dag, tijdens bewegen of juist erna, bij druk/stilstand e.d.?
Wat kunt u niet meer als gevolg van deze klachten?
Wordt u 's nachts wakker, zo ja hoe vaak?
Bent u momenteel onder behandeling van een therapeut of medisch specialist?
Wat zijn uw verwachtingen ten aanzien van onze behandeling?
Hebt u buiten de genoemde klachten nog andere klachten (acuut, pijnplek, algemene conditie), familiaire ziekte/erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, astma, suikerziekte etc.) en niet-erfelijke aandoeningen?
Hebt u een medische voorgeschiedenis die bekend is met deze klacht?
Was er sprake van traumata (invullen indien van toepassing, bijv. bij een ongeluk of flinke val)? Welke EHBO is er verleend en was er tijdens het ongeval sprake van zwelling, pijn, beperking in functie en stoornissen in de vitale functies?
Hebt u operaties ondergaan? Welke en wanneer?
Hebt u implantaties in uw lichaam zoals: pacemaker, buisjes in de oren, platen, schroeven e.d. of misschien hulpmiddelen zoals zooltjes?
Bent u ergens allergisch voor?
Gebruikt u koffie? Ja Nee
Gebruikt u alcohol? Ja Nee
Rookt u? Ja Nee
Gebruikt u suiker? Ja Nee
Hoeveel vocht drinkt u per dag (water)?
Voor de vrouw
Miskraam? Ja Nee
Levenloos ter wereld gekomen? Ja Nee
Bent u in de overgang? Ja Nee
Bent u zwanger of zou dat kunnen? Ja Nee
Wilt u aangeven welke punten op u van toepassing zijn
